Burun Kemiği Eğriliği ve Konka ( Burun Eti Büyümesi Ameliyatları )

Alt burun etlerinin büyümesine (konka hipertrofisi) bağlı olarak oluşan ve genellikle geceleri daha fazla şikayete neden olan tıkanmaların tedavisinde burun etlerinin gerektiği kadar küçültülmesi farklı yöntemlerle sağlanabilir. Burun fonksiyonlarında çok önemli yeri olan alt burun etleri hiç bir şekilde tamamen kesilerek çıkartılmamalıdır.

Geçmişte sıklıkla uygulanan bu tür cerrahileri takiben burun fonksiyonları bozulmakta, solunum fizyolojisindeki olumsuz sonuçların yanı sıra burun içinde oluşan kuruma, kabuklanma, tekrarlayan enfeksiyonlar ve yanma hissi gibi şikayetlerin çözümü son derece zor hatta bazen imkansız olmaktadır. Bu nedenle günümüzde alt etleri küçültürken fonksiyonel dış yüzey mukozasına zarar vermeyen teknikler tercih edilmektedir.
Burun içindeki septumda bir tarafa eğiklik olan hastaların büyük kısmında hacim olarak daha geniş olan karşı burun pasajındaki etlerde (alt ette daha fazla olarak) büyüme oluşmaktadır. Bu nedenle septum deviasyon ameliyatlarının çoğunda solunum açısından tatminkar bir sonuç elde edebilmek için aynı ameliyat sırasında özellikle eğikliğin karşı tarafındaki burun pasajında yer alan etlerinin uygun bir müdahale ile küçültülmesi gerekli olmaktadır. Aksi taktirde bir tarafa doğru kaymış durumdaki septumun orta hatta getirilmesi ile daha önce geniş olan taraf nispeten daralacak ve bu kısmın ameliyat öncesi hacmine uyum sağlamış olan konkalar küçültülmedikleri taktirde tıkanıklık oluşacaktır.

Alt burun etlerini küçültmek amacı ile en sık uygulanan yöntemler radyofrekans ile mukozaya zarar vermeden mukoza altı doku hacminin azaltılması ve etlerin kemik kısmında da büyüme olan durumlarda mukoza altındaki yumuşak doku ve kemik dokusunun tıraşlanarak küçültülmesidir (endoskopik redüksiyon).

Orta burun etleri içerisinde yapısal bir varyasyon olarak hava hücresi bulunabilmektedir (konka bülloza). Bu hava hücresinin gelişme sırasında büyümesi orta burun pasajında hava akımını önlemekte, aynı zamanda pasajın dış duvarında yer alan sinüs boşalma kanallarında tıkanmaya bağlı olarak kronik sinüs iltihaplarına neden olabilmektedir. Bu tür problemlere neden olan orta burun etlerine uygun endoskopik cerrahi teknikerleri kullanılarak konka bülloza plastisi yapılmalıdır. Fonksiyonel olarak alt etler kadar kritik olmayan orta etlerin tam olarak çıkartılması burun fizyolojisinde ciddi sorun oluşturmasa da bu yapıların daha sonra yapılabilecek sinüs müdahaleleri için yol gösterici rolü olması nedeni ile genellikle tam çıkartılmamaları tercih edilmektedir.

Radyofrekans ile alt konka küçültülmesi

Alt konka mukozası altındaki zengin damar içerikli yumuşak dokular içerisine özel bir cihaz ile radyofrekans enerjisi verilmesini takiben dokularda oluşan ısı hasarının büzülme ve sertleşme ile iyileşmesi prensibine dayanır. İşlemi takiben 2-3 hafta içinde oluşan sert iyileşme dokusu etlerde küçülmenin yanı sıra dış uyaranlarla ya da vücut pozisyonu ile oluşan genişlemeleri de önlemektedir.

Başka patolojiye yönelik müdahale gerekmeyen hastalarda alt konka radyofrekans işlemi ofis şartlarında lokal anestezi altında yapılabilmektedir (şekil 1).
Yaklaşık 5-10 dk süren konka radyofrekans işlemi estetik ya da fonksiyonel amaçlı yapılan burun ameliyatları, kronik sinüzite yönelik ameliyatlar ve burun tıkanıklığı şikayeti olan hastalarda başka nedenle yapılan ameliyatlar sırasında da kolaylıkla yapılabilmektedir.

İşlem sırasında burun etinde kesilme olmadığından işlem sonrası kanama olmamakta bu nedenle tampon uygulanması gerekmemektedir.

İyi bir lokal anesteziyi takiben işlem sırasında ve sonrasında ağrı hissedilmeyen bu uygulamayı takiben hastalar hemen günlük aktivitelerine geri dönebilmektedirler.

Hayat kalitesi üzerinde ciddi olumsuz etkileri olan burun tıkanıklıklarında büyük oranda rol oynayan alt burun eti büyümelerinin tedavisinde son derece güvenli ve konforlu olarak uygulanabilen radyofrekans işleminin tek seansta başarılı sonuç verme oranı %80 civarındadır. Ameliyatı takiben, alt konkalarda oluşan şişlik ya da mukoza yüzeyindeki doku reaksiyonuna bağlı oluşan kabuklanma nedeni ile burun tıkanıklığında artma izlenebilmektedir. Radyofrekans uygulamasının beklenen sonuçları 15-20 gün içerisinde ortaya çıkmaktadır. Hastaların beşte birine yakın kısmında ise istenen burun açıklığının tam olarak elde edilememesi nedeni ile 1,5-2 aylık bekleme dönemini takiben işlemin tekrarlanması gerekebilmektedir.

Radyofrekans ile başarılı sonuç alınan hastalarda alerjik rinit, vazomotor rinit gibi hastalıkların bulunması, hastaların sürekli olarak havanın kuru ve kirli olduğu, sigara dumanlı veya soğuk ortamlarda bulunmaları ya da damar genişletici ilaçlar kullanmaları durumunda alt burun etleri 6 ay – 1 yıl içinde tekrar büyüyebilmektedir. Bu durumdaki hastalarda radyofrekans işleminin tekrarı ya da endoskopik konka redüksiyonu önerilmektedir.

Konka radyofrekans işlemi, şikayetlerin tekrarlama ihtimali dezavantajlarına karşın her bir uygulamanın yüksek başarı şansı, tampon gerektirmemesi, lokal anestezi ile yapılabilmesi ve kanamaya neden olmaması gibi avantajları nedeni ile hastalar ve hekimler tarafından en sık tercih edilen prosedürlerden birisidir.

Endoskopik konka redüksiyonu

Alt konka mukozası altındaki yumuşak dokuların ve konka kemiğinin kısmen çıkartılması işlemidir.

Bu yöntem genellikle konkaların büyüklüğünde konka içerisindeki kemiğin önemli etken olduğu, radyofrekans uygulamaları ile isten sonucun alınamadığı, konkanın aşırı büyük ya da deforme olduğu veya radyofrekans işleminin tekrarlama ihtimali nedeni ile tercih edilmediği durumlarda uygulanmaktadır.

İşlem genel anestezi altında yapılmakta ve mikro debrider teknolojisi ile uygulandığında 5-10 dakika civarında sürmektedir. Burun etlerine yönelik geliştirilen yeni mikro debrider cihazlarının boyutları çok küçük olduğundan işlem sırasında mukoza bütünlüğü bozulmamakta bu nedenle endoskopik redüksiyon ameliyatları da artık tampon kullanılmadan gerçekleştirilebilmektedir.Konkaların zengin kan damarı içeriği nedeni ile ameliyat sonrasında kanama ihtimaline karşı hastaların 72 saat boyunca istirahat etmeleri önerilmektedir.

Son derece etkili bir yöntem olan Endoskopik konka redüksiyonu ameliyatını takiben etlerde önemli ölçüde küçülme olmaktadır. Yeni mikro debriderler yardımı ile alt burun etlerinin arka bölümlerine de ulaşılmakta ve bu kısımları genişlemiş ya da deforme olmuş alt konkalarda da başarı ile küçültme yapılabilmektedir. Bu durumdaki bazı hastalarda alt konka arka kısmına kısmi çıkartma ya da radyofrekans uygulanması da tercih edilebilmektedir.

Endoskopik redüksiyon yöntemi konka mukozasını koruyan bir teknik olduğundan alerjik rinit, vazomotor rinit gibi tanıları olan, sürekli olarak havanın kuru ve kirli olduğu, sigara dumanlı veya soğuk ortamlarda bulunan ya da damar genişletici ilaçlar kullanan hastalarda uzun dönemde alt konkalarda tekrar büyüme olabilmektedir. Bu durumdaki hastalarda lokal anestezi ile radyofrekans uygulaması oldukça iyi sonuçlar vermektedir.

SEPTUM EĞRİLİĞİNE (DEVİASYON) YÖNELİK AMELİYATLAR

Deviasyona yönelik ameliyat kararı alınırken burnun muayene bulguları kadar hastanın şikayetleri ve burundaki tıkanıklığın sağlığı ve hayat kalitesi üzerindeki olumsuz etkileri göz önüne alınmaktadır.

Tıkayıcı uyku apnesi tanısı olan hastalarda burunda belirgin tıkanıklık şikayeti olmasa da gerek apnenin kontrolü gerekse CPAP cihazının kullanılabilmesi için burun içerisindeki eğiklikler ve et büyümeleri giderilerek hava akımının sağlanması gerekebilmektedir.

Burun tıkanıklığı şikayetinin septum eğriliğine (deviasyon) bağlı oluştuğu saptanan hastalarda cerrahi tedavi dışında alternatif bulunmamaktadır.

Burun sırtına yakın olmayan, septumun ön yarısını oluşturan kıkırdak kısmında aşırı deformasyon bulunmayan ve burnun kemik çatısını da içermeyen eğikliklerde burun deliklerinden yapılan ve 20-30 dakika kadar süren standart ameliyatlarla başarılı sonuçlar alınabilmektedir.

Tarif edilen problemlerin varlığında, daha önce burun ameliyatı geçirmiş olan veya aynı ameliyat sırasında estetik amaçlı müdahaleler planlanan hastalarda ise “açık teknik cerrahi” tercih edilmelidir.

Günümüzde estetik ameliyatlarda da sıklıkla tercih edilen bu yöntem ile burun dış görüntüsünü değiştirmeden içindeki kıkırdak ve kemik eğriliklerini en ideal şekilde ve kalıcı olarak düzeltmek mümkün olabilmektedir. Daha önce geçirdiği ameliyata bağlı olarak kıkırdak eksikliği veya şekil bozukluğu olan hastalarda septumda yeterli miktarda kıkırdak olmaması durumunda kulak kepçesi ya da kaburgalardan alınan kıkırdak parçalarının burunda kullanılması gerekebilmektedir.

Günümüzde geliştirilen ameliyat teknikleri ile deviasyon ve estetik burun ameliyatlarını tamponsuz olarak yapmak mümkün olmakta bu da hastaların ameliyat sonrasındaki konforunda önemli katkı sağlamaktadır.

Deviasyon nedeni ile ameliyat olması gereken hastalar aynı zamanda estetik burun ameliyatı olmayı da düşünüyorlarsa en ideal yaklaşım iki ameliyatın aynı anda yapılması olacaktır. Burun içerisinde eğikliğe neden olan fazla kıkırdak ya da kemik dokularının ameliyatın estetiğe yönelik kısmında çeşitli amaçlarla kullanılabilmesi aynı anda yapılan ameliyatın en önemli avantajdır.

Deviasyon ameliyatları tercihen genel anestezi altında yapılmakta ve kapalı teknik ile 20-30 dakika açık teknik ile problemin derecesine ve kulak ya da kaburgadan kıkırdak dokusu alma ihtiyacı olup olmamasına göre 1 ile 2,5 saat civarında sürmektedir.

Aynı ameliyat sırasında alt burun etlerine tampon kullanılmasını gerektiren bir işlem yapılmayan hastalarda deviasyona yönelik ameliyat tamponsuz olarak yapılmaktadır.

Hastalar genellikle ameliyat günü hastanede kalmakta ertesi gün burun temizliği yapılarak taburcu edilmektedirler.

Hastaların ameliyat sonrasında 2 ya da 3 kez kontrole gelmeleri genellikle yeterli olmaktadır. Burun içinde mukoza iyileşmesi tamamlanana kadar 2-3 hafta boyunca oluşan kuruma ve kabuklanma için tuzlu su içeren temizleyici spreyler ve yumuşatıcı damlalar kullanılmaktadır.

Estetik amaçlı müdahale yapılmayan ya da dış görünüşü de etkileyecek düzeyde kıkırdak eğikliği nedeni ile açık teknik ameliyat uygulanmayan hastalarda ameliyat sonrasında burun dış görünüşünde değişiklik oluşmamakta yüz ve gözler çevresinde şişme ya da morarma olmamaktadır.

Hastaların deviasyon ameliyatı sonrasında 6 hafta boyunca burunlarını darbeden korumaları gereklidir. 2 hafta sonra spor aktivitelerine 1 ay sonra yüzmeye başlayabilirler.

Deviasyon ameliyatı olan hastaların gözlük takmalarında sakınca yoktur.

NAZAL VALV YETMEZLİĞİNE YÖNELİK AMELİYATLAR

Nazal valv yetmezliği internal (iç) ya da eksternal (dış) olmak üzere iki farklı tipte izlenmektedir.

Internal yetmezlikler kıkırdak septumun ön kısmında burun sırtına yakın eğiklikler nedeni ile valv bölgesindeki hava pasajının daralmasından kaynaklanmaktadır. Tedavide açık teknik deviasyon ameliyatı ile bu bölgenin ortaya konulması ve eğikliğin düzeltilmesi yanında gereken durumlarda kıkırdak greftler yardımı ile valv bölgesi hava akışını rahatlatacak şekilde genişletilebilmekmektedir. Eksternal yetmezliklerde temel problem burun kanatlarının nefes alırken içeri çökerek hava pasajını daraltmasıdır. Bu problem burun kanatları içindeki kıkırdak yapıların yapısal olarak ters eğimde olması veya estetik amaçlı ameliyatlar, travmalar, yaşlanma vb nedenlerle zayıflayarak hava akımının yarattığı vakum etkisine dayanamamasından kaynaklanmaktadır. Tedavide bu çökmeyi önlemeye yönelik olarak zayıf bölgelerin kıkırdak parçalarla desteklenmesi, daralmaya neden olan kıkırdak açısının düzeltilmesi ve dikişler yardımı ile çökmenin engellenmesi gibi teknikler kullanılmaktadır.